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martes, 1 de mayo de 2018

LAS UNIDADES DE ICTUS EN ESPAÑA

CONCEPTO:
Las Unidades de Ictus (UI) son unidades de cuidados agudos no intensivos destinadas de forma exclusiva a la atención de pacientes con ictus, caracterizadas por una sistematización en la atención al paciente, con personal entrenado, criterios de ingreso preestablecidos, sistemática diagnóstica y terapéutica precisa, especial atención al tratamiento agudo y a la precoz rehabilitación funcional y social del paciente, además de una eficaz coordinación multidisciplinar. Una característica fundamental es su concepto geográfico, como área determinada a la que llegan los pacientes con ictus agudo desde los servicios de urgencias extrahospitalarias y hospitalarias o desde otros hospitales. 
TIPOS DE UNIDAD DE ICTUS

A lo largo del tiempo y con la publicación de diferentes estudios, se ha utilizado la denominación “Unidad de ictus” para designar distintos modelos de asistencia (European Federation of Neurological Societies Task Force 1997):


- Unidad de ictus agudos: proporciona los cuidados no intensivos o semicríticos durante la fase aguda y una vez estabilizado el paciente, éste se trasladaría a la sala de neurología general donde continuará el proceso diagnóstico-terapéutico hasta el alta domiciliaria o traslado a salas de rehabilitación o unidades geriátricas.

- Unidad de ictus de estancia completa: que incluiría toda la estancia hospitalaria del paciente, completando todo el proceso en la unidad hasta el alta o traslado, por lo que muchas de estas unidades contemplan también todo el proceso de rehabilitación.

- Unidades de ictus de rehabilitación: Aquellas que atienden a pacientes con ictus pasada la fase aguda de la enfermedad (>7 días) y están centradas en el tratamiento de rehabilitación.

Todos los aspectos que van a ser comentados a continuación se refieren al modelo de Unidad de Ictus agudos, ya que es el que se encuentra más extendido.

BENEFICIOS DE LA ATENCIÓN EN UNIDADES DE ICTUS:

La asistencia de los pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda en UI es una medida que ha demostrado un nivel de evidencia I (grado de recomendación A) basado en estudios aleatorizados y metanálisis en cuanto a mortalidad, recuperación funcional y dependencia (Stroke Unit Trialists´ Collaboration, 2007). Es además una medida coste-efectiva, que disminuye la estancia media de los pacientes y aumenta la supervivencia sin que ello suponga mayor número de institucionalizaciones, con un mayor número de pacientes independientes (Fuentes B, Díez-Tejedor E; 2007; Fuentes B, Díez-Tejedor E; 2009).

Para explicar estos beneficios se ha señalado que los aspectos más importantes de la asistencia en la UI y que por tanto determinan en gran medida su eficacia son la especial atención a los cuidados generales con estabilización de la presión arterial, detección y tratamiento precoz de la hipertermia, el inicio precoz de la movilización y rehabilitación, la reducción de complicaciones hospitalarias y el disponer de personal especialmente entrenado en el manejo del ictus, así como de un programa de tratamiento estandarizado (Indredavik B, 1999, Evans A et al, 2001; Fuentes B et al, 2001a; Fuentes B et al, 2001b; Díez-Tejedor et al 2005).

REQUISITOS DE LAS UI AGUDO

Para que las UI sean eficaces se recomienda que cumplan los siguientes requisitos (Díez-Tejedor et al 2003; Alvarez-Sabin J et al, 2006):

- Criterios de ingreso preestablecidos

- Protocolos diagnósticos y terapéuticos


- Programas de trabajo coordinado con otros especialistas como cardiología, neuroradiología, intervencionismo neurovascular, neurocirugía, cirugía vascular, rehabilitación y geriatría.

- Actividad continuada durante las 24h del día y los 7 días de la semana

- Presencia de un neurólogo las 24h del día y los 7 días de la semana.

- Recursos materiales propios:

o monitorización multiparámetro no invasiva (EKG, oximetría, presión arterial)

o laboratorio de ultrasonología para estudio neurovascular a cargo de la unidad (al menos doppler Transcraneal y doppler contínuo)

La tabla 1 resume los criterios mínimos y recomendables de una UI.




Figura 1 jpg.jpg
Figura 1: Componentes mínimos y recomendados de una UI agudos

CRITERIOS DE INGRESO EN UI

Todo paciente con enfermedad cerebrovascular aguda, independientemente de su edad, gravedad al ingreso o comorbilidad, debería ser ingresado en una UI (Martínez M et al 2010). Aunque se han llevado a cabo diversos estudios para delimitar el perfil de paciente que vayan a obtener un mayor beneficio de su manejo en UI, y así definir mejor los criterios de ingreso en las mismas, hasta ahora no se han encontrado diferencias en cuanto a los siguientes factores: sexo, edad, comorbilidad o subtipo de ictus. Sin embargo, aunque en los estudios aleatorizados no se incluyeron pacientes con dependencia previa o demencia, diferentes estudios observacionales no muestran beneficios significativos de su atención en UI.
Con respecto a los pacientes con síntomas transitorios sugestivos de Ataque Isquémico Transitorio (AIT), se han elaborado y validado esquemas de cuantificación del riesgo de ictus en pacientes con AIT como el ABCD2 considerándose los siguientes factores: la edad > 60 años, el antecedente de DM, la duración de los síntomas mayor de 10 minutos y la presencia de debilidad o alteraciones del lenguaje como síntomas neurológicos (Johnston SC, et al 2007). En este sentido, se considera indicado el ingreso en una UI de aquellos pacientes con riesgo elevado y cuando concurran otras circunstancias como la presencia de estenosis arterial intra o extracraneal o evidencia por doppler transcraneal de bajo flujo en la arteria cerebral causante de los síntomas del AIT, existencia de una cardiopatía embolígena mayor o necesidad de monitorización cardiológica, y episodios recurrentes de AIT (Martínez M et al 2010).

La tabla 2 muestra los posibles criterios de ingreso en UI:

Figura 2 jpg.jpg


INTEGRACIÓN DE LAS UNIDADES DE ICTUS EN LAS REDES ASISTENCIALES DE ICTUS:

En España tanto las sociedades científicas como las administraciones sanitarias están haciendo un gran esfuerzo en la implantación de un plan de atención al ictus a nivel nacional y en las diferentes comunidades autónomas (Alvarez-Sabin J et al, 2006; Estrategia en ictus del SNS, 2008; Alonso de Leciñana-Cases M et al, 2009; Asociación Madrileña de Neurología, 2009; Masjuan J et al, en prensa). Todos ellos coinciden en el establecimiento de diferentes niveles asistenciales que permitan coordinar las UI disponibles y así asegurar la mejor atención a toda la población, ya que sería imposible desarrollar UI de alto nivel en todos los centros hospitalarios. Estas recomendaciones coinciden además con recomendaciones de sociedades científicas internacionales (Leys D et al 2007; Task Force Members 2005).
Así, se pueden considerar diferentes niveles de asistencia al ictus:
a) Hospitales de referencia para el diagnóstico y tratamiento del ictus o “Centros de Ictus”: Además de disponer de una UI agudo, garantizan la atención a pacientes seleccionados para la ejecución de técnicas diagnósticas o terapéuticas complejas.

b) Hospitales con unidades de ictus. Son aquellos en los que se dispone de una UI agudo además de todos los medios diagnósticos y terapéuticos necesarios, así como guardias de neurología para poder administrar cualquier tratamiento en fase aguda.

c) Hospitales con equipos de ictus: en los hospitales en los que no es posible disponer de UI, generalmente porque el número de pacientes atendidos con ictus no justifica su implantación, los equipos de ictus, entendidos como un equipo multidisciplinar especializado en el manejo del ictus. Por no tener un tamaño suficiente, estos hospitales generalmente no están dotados de guardias de neurología ni de posibilidad de aplicar tratamientos específicos en la fase aguda, como fibrinolisis. Por ello, cuando se considera necesario, los pacientes son derivados a un centro con UI o a un centro de referencia para completar el tratamiento. Para que este sistema de derivación de pacientes sea fluido y permita la administración de tratamientos con escasa ventana terapéutica es imprescindible contar con un sistema de coordinación interhospitalaria, enmarcado en el desarrollo de redes de atención del ictus.

BIBLIOGRAFIA

- Alonso de Leciñana-Cases M, Gil-Nuñez A, Díez-Tejedor E. Relevance of stroke-code, stroke unit and stroke networks in organization of acute stroke care-the Madrid acute stroke care program. Cerebrovasc Dis 2009; 27 (suppl 1): 140-7.


- Alvarez-Sabin J, Alonso de Leciñana M, Gállego J, Gil-Peralta A, Casado I, Castillo J, Díez-Tejedor E, Gil A, Jiménez C, Lago A, Martínez-Vila E, Orteg A, Rebollo M, Rubio F. Plan de atención sanitaria al ictus. Neurología 2006;21: 717-726.

- Asociación Madrileña de Neurología y Servicio Madrileño de Salud. Atención a los pacientes con ictus en la Comunidad de Madrid. Consejería de Sanidad 2009. Available from: URL: http://www.madrid.org. Estrategia en ictus del SNS. Ministerio de Sanidad y Política Social, 2008. http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaIctusSN...

- Díez Tejedor E, Egido JA, Arboix A. Unidades de Ictus. En: Gil-Nuñez A (coordinador). Organización de la asistencia en fase aguda del ictus. GEECV de la SEN 2003;p 41-51.


- Díez-Tejedor E, Fuentes B. Homeostasis as basis of acute stroke treatment: Stroke Units are the key. Cerebrovasc Dis 2005;20(suppl 2):129-134.

- European Federation of Neurological Societies Task Force. Neurological acute stroke care: the role of European neurology. Eur J Neurol 1997; 4: 435-441.

- Evans A, Perez I, Harraf F, Melbourn A, Steadman J, Donalson N, Kalra L. Can differences in management processes explain different outcomes between stroke unit and stroke team care?. Lancet 2001;358:1586-92.

- Fuentes B, Díez-Tejedor E. Cuidados agudos del ictus. Importancia de las unidades de ictus. Neurología 2001;16 (supl 3):53-61.


- Fuentes B, Díez Tejedor E, Lara M, Frank A, Barreiro P. Organización asistencial en el cuidado agudo del ictus. Las unidades de ictus marcan la diferencia. Rev Neurol 2001; 32: 101-6.

- Fuentes B, Díez-Tejedor E. Unidades de ictus: una necesidad asistencial coste-efectiva. Neurología 2007;22(7): 456-466.


- Fuentes B, Díez-Tejedor E. Stroke Units: many questions, some answers. International Journal of Stroke. Vol4, Feb 2009;28-37.

- Indredavik B, Bakke F, Sl
frdahl SA, Rokseth R, Håheim LL. Treatment in a combined acute and rehabilitation stroke unit. Which aspects are most important?. Stroke 1999;30:917-923.

- Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein AL, Sidney S. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet. 2007; 369: 283–292

- Leys D, Ringerlstein EB, Kaste M, Hacke W, for the European Stroke Initiative executive committee. The main components of stroke unit care: results of a european expert survey. Cerebrovasc Dis 2007;23:344-352.

- Masjuan J, Álvarez-Sabín J, Arenillas J, Calleja S, Castillo J, Dávalos A, Díez-Tejedor E, Freijo M, Gil-Núñez A, López Fernández JC, Maestre JF, Martínez Vila E, Morales A, Purroy F, Ramírez JM, Segura T, Serena J, Tejada J, Tejero C. Plan de asistencia sanitaria al ictus II 2010. Documento de consenso elaborado por un Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares (GEECV) de la Sociedad Española de Neurología (SEN). Neurología (en prensa).


- Martínez-Martínez M, Fuentes B, Díez-Tejedor E. Criterios de Ingreso hospitalario del paciente con Enfermedad Cerebrovascular Aguda. Criterios de ingreso en Unidad de ictus. Medicine 2010 (en prensa).

- Stroke Unit Trialists´ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD000197.


- Task Force Members, Schwamm LH, Pancioli A, Acker JE, Goldstein LB, Zorowitz RD, Shephard TJ, Moyer P, Gorman M, Johnston SC, Duncan PW, Gorelik P, Frank J, Stranne SK, Smith R, Federspiel W, Horton KB, Magnis E, Adams RJ. Recommendations for the Establishment of Stroke Systems of care: Recommendations from the American Stroke Association Task Force on the Development of Stroke Systems. Stroke 2005;36:690-703.Fuente:

http://www.neurowikia.es/content/unidades-de-ictus

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